Lateralización de nervio dentario inferior.

Durante muchos años, la colocación de implantes en la zona posterior mandibular se ha visto limitada por la inadecuada anchura y altura óseas, siendo la presencia del nervio dentario inferior el principal obstáculo. En la actualidad, esa limitación se ha resuelto gracias al desarrollo de técnicas de cirugía implantológica avanzada, entre las cuales se encuentra la lateralización del nervio dentario inferior. En este trabajo presentamos un caso clínico con la técnica de lateralización del nervio dentario inferior y la colocación de implantes dentales.

Palabras clave: atrofia ósea alveolar, implantes dentales, lateralización del nervio inferior.

Introducción

La rehabilitación con implantes dentales en la zona posterior mandibular atrófica es un reto complejo, incluso para experimentados clínicos, que se ha visto obstaculizada por la presencia del nervio dentario inferior, así como por la reabsorción ósea que depende, en gran medida, del lapso de tiempo en que han estado ausentes los dientes, haciendo que, en muchas ocasiones, se carezca de una adecuada anchura y altura para la colocación de implantes. Actualmente, esta limitación ha podido resolverse gracias al desarrollo de técnicas de cirugía implantológica avanzada, como la utilización de distractores osteogénicos1, injertos óseos2, regeneración ósea guiada3, implantes cortos4, colocación de implantes oblicuos al nervio dentario5 y la movilización del nervio dentario inferior6-9.

En cuanto a la movilización del nervio dentario inferior, ésta ha sido, desde hace tiempo, una técnica quirúrgica que vino a sumarse a las anteriores, pero que encontró más detractores que seguidores, convirtiéndola en una alternativa poco frecuente debido a su complejidad.
Alling, en 1977, describió esta técnica para casos de extrema atrofia ósea, en la que el nervio dentario inferior quedaba en una situación submucosa por encima de la cresta alveolar10. En 1987, Jensen y Nock presentaron el primer caso de transposición del nervio dentario inferior simultánea a la colocación de implantes, en el cual la normalización de la función sensitiva se produjo a las cinco semanas tras la cirugía11.

Desde entonces, se han descrito diferentes variantes de este procedimiento, siendo las más importantes la lateralización y la transposición12. En la primera, se retira el hueso posterior al nervio mentoniano para permitir la movilización del nervio dentario inferior, mientras que en la segunda se libera el nervio del soporte óseo, a la altura de su salida del agujero mentoniano, y se secciona la rama incisal, permitiendo así la movilización de los nervios dentario y mentoniano13.

A pesar de que la movilización del nervio dentario, como toda intervención quirúrgica, no está exenta de complicaciones y exige una elevada capacitación profesional, dicha técnica de cirugía implantológica avanzada aporta una serie de ventajas frente a otro tipo de procedimientos, como los injertos de hueso autólogo, la distracción o la colocación de implantes cortos, ya que permite una mayor longitud del implante, lo que aportará una bicorticalización y una mejor estabilidad primaria, eliminará la morbilidad de la zona donante en el caso de injertos, proporcionará una mayor protección del paquete neurovascular dentario durante la colocación del implante y reducirá o evitará la hospitalización del paciente11-15.
Caso clínico

Se trata de un paciente varón de 51 años de edad y sin enfermedad sistémica importante, sólo una ligera hipertensión pero debidamente controlada. En el maxilar superior, presentaba piezas propias e implantes dentales en las posiciones #14, #16 y #17, respectivamente rehabilitados con coronas implantosoportadas; por su parte, en el maxilar inferior se había llevado a cabo un tratamiento fallido de regeneración ósea guiada en la zona del #45 y #46, originando secuestros óseos (fig.1).

El paciente acudió a la consulta para examen, diagnóstico y resolución del cuadro clínico.

Después de los exámenes clínico y radiográfico, así como de la definición del plan de tratamiento a realizar, el paciente se incorporó a la sala quirúrgica del centro. Para este caso se llevó a cabo una sedación consciente con midazolam, instalación de los campos quirúrgicos e infiltración con anestésico articaína para el bloqueo nervioso del maxilar inferior.

Se procedió a realizar la incisión crestal con descargas verticales a la altura del #47 y el #43 para visualizar mejor la zona a intervenir. Continuamos con el levantamiento del colgajo mucoperióstico de la zona, localizando adecuadamente la región del foramen mentoniano.

A continuación, se realizó con el legrado y la regularización de los secuestros óseos inferiores, ocasionados por la regeneración ósea fallida, para luego planificar la ventana rectangular a la altura del nervio dentario inferior, para acceder justo por detrás del foramen mentoniano hasta la zona del #47, aproximadamente.

Utilizando el equipo Piezosurgery con la punta de sierra, realizamos dichas osteotomías, según se planificó, para retirar esa pared ósea vestibular cortical y medular. Nos ayudamos de cinceles y martillo para poder desprenderla meticulosamente (figs. 2 a 4).
Una vez retirada la ventana, con la punta redonda en el Piezosurgery y curetas manuales vamos movilizando el nervio dentario inferior de su canal mandibular, de forma muy controlada para no distender demasiado del mismo, hasta poder conseguir la suficiente elasticidad que nos permita realizar las osteotomías y la inserción de los implantes dentales (figs. 5 y 6). Para mantener el nervio desplazado del canal mandibular en el momento de realizar los implantes dentales, utilizamos una lazada o haz de tracción de látex estéril (fig. 7). Una vez lateralizado el nervio y colocado en una posición segura, se procedió a preparar los lechos de los implantes mediante el procedimiento habitual con los diámetros y las longitudes previamente planificados.

En nuestro caso, se colocaron dos implantes Ziacom®, de 3,75 mm de diámetro y longitudes de 13 y 11,5 mm, en las posiciones #46 y #45, con un torque de 45 Nw para ambos implantes (fig. 8).

Una vez insertados los implantes, se procedió a la colocación de hueso autólogo particulado en la zona del defecto, procedente de la ventana rectangular antes retirada en el momento de acceder al nervio dentario del paciente, habiéndola triturado previamente mediante un molinillo de hueso (fig. 9).

Se procedió a la reposición del colgajo mucoperióstico con sutura de seda negra de 3-0 y se dieron las pautas posquirúrgicas, indicando el tratamiento farmacológico pertinente y la realización de la radiografía panorámica posoperatoria (figs. 10 y 11).

A los diez días de la intervención se realizó la retirada de la sutura, constatando una muy buena evolución en la cicatrización de las heridas, sin presentar mayores signos de inflamación, y evidenciando una ligera parestesia en la zona, que en los controles posteriores remitió por completo de forma espontánea.

Discusión

En la actualidad, la incidencia por alteraciones neurosensoriales después de la colocación de implantes de manera convencional oscila entre el 2 y el 37%, con unas secuelas permanentes de entre el 0,3 y el 13% de los casos16,17, por lo que parecería lógico pensar que con técnicas de movilización del nervio dentario inferior estas cifras podrían aumentar.

La movilización del nervio dentario inferior es un procedimiento quirúrgico dentro de las consideradas técnicas de cirugía implantológica avanzada. Permite la colocación de implantes en pacientes con moderada o severa atrofia del sector posterior mandibular, ofreciéndonos una serie de ventajas, como son la reducción de los tiempos quirúrgicos y un anclaje bicortical de los implantes, así como la no necesidad de una segunda cirugía como sí sucede en caso de otras alternativas terapéuticas18.

Uno de los principales inconvenientes de esta técnica radica en la disfunción temporal, y/o a veces definitiva, del nervio dentario inferior. A pesar de que no se lesione el nervio durante la intervención, la morbilidad posoperatoria inmediata es alta, ya que la mínima manipulación del nervio puede producir una parestesia normalmente transitoria, la cual irá remitiendo en un periodo que muchos autores estiman entre tres y 12 meses19,20. Kan y cols.21 sugieren que si la tracción del nervio durante la manipulación supera un 5% de su longitud, la vascularización perineural se rompe y, habitualmente, se puede producir un déficit permanente. Para evitar que esta tracción sea excesiva, se recomienda que el área de exposición del conducto sea lo suficientemente extensa.

La lateralización del nervio dentario inferior es una técnica que se ha utilizado durante más de 20 años con muy buenos resultados. En muchas ocasiones, es el único tratamiento posible para ayudar a los pacientes a obtener una prótesis fija, especialmente en mandíbulas atróficas posteriores. Dicha lateralización, en combinación con la colocación de implantes dentales, ofrece grandes ventajas, como reducir el riesgo de daño del nervio dentario y la disminución de los costes y los tiempos operatorios en comparación con otras técnicas.

Existe total unanimidad en cuanto a que resulta necesario seguir un criterio estricto de selección de los casos, además de dotar al paciente de una adecuada información sobre los posibles riesgos que implica este tipo de intervención.

Por todo esto, es una técnica de cirugía implantológica avanzada que debe realizarse por profesionales muy bien capacitados y entrenados para minimizar y evitar al máximo las posibles complicaciones de la misma.

Imagen 3

https://www.maxillaris.com/foro-20170403-Lateralizacion-de-nervio-dentario-inferior-A-proposito-de-un-caso.aspx

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