Desinfección de conductos: ¿Clave del éxito de la endodoncia?

La desinfección es clave en el éxito de nuestros tratamientos. En este artículo haremos un repaso de las sustancias irrigantes y los protocolos de irrigación.

Los objetivos de la irrigación son la preparación química del conducto, logrando una adecuada desinfección, facilitar la instrumentación, disolver la materia orgánica, eliminar la materia inorgánica, bacterias, restos de la instrumentación…

Para ello, existen múltiples sustancias en el mercado, pero nos vamos a centrar en solo en las sustancias que tienen un efecto antibacteriano.

En primer lugar, hablaremos del irrigante más utilizado, el hipoclorito sódico (NaOCl). Su función principal es la sidolución del tejido pulpar, y además tiene un gran efecto antibacteriano. Se utiliza en concentraciones que varían entre el 0,5%-6%, siendo demostrado en la literatura, que a partir de 2.5% todoas las concentraciones funcionan de forma similar, variando la velocidad de disolución del tejido orgánico(1). El NaOCl, al ser calentado a más de 60ºC aumenta sus propiedades, pero se inactiva antes, por lo que es importante hacer ciclos de recambio del irrigante. Debemos tener precaución a la hora de utilizar el NaOCl, y mover de forma continua la aguja para no dejarla encajada y producir una ccidente por extrusión de hipoclorito.

En segundo lugar, hablaremos de la clorhexidina. Esta sustancia posee una toxicidad mínima, y tiene un amplio espectro antimicrobiano, siendo efectiva contra bacterias gram + y gram – (2). Sin embargo, no remueve el tejido inorgánico, por lo que podríamos considerarlo una sustancia ideal en casos de ápices abiertos, perforaciones…pero no utilizarlo de forma exclusiva.

¿Cómo aplicamos nuestros irrigantes?

Aplicaremos nuestros irigantes mediante jeringa y aguja, que pueden tener múltiples formas y calibres. En importante tener esto en cuenta, en primer lugar para evitar agujas de salida frontal que puedan producir una extrusión del irrigante, siendo mejor utilizar agujar con salida lateral y punta cerrada (3), como la jerinja Max-I-Probe, en calibre 23G, 25G y 30G. Una de las jeringas más utilizadas es la jeringa Monoject, con salida lateral pero con punta abierta, en calibre 27G, 30G y 31G.

Figura 1: Max-I-Probe

¿Cómo podemos mejorar las propiedades de los irrigantes?

Por un lado, podemos combinarlos, con preparados como el MTAD, una combinación de doxiclina, ácido cítrico y un detergente; o bien el QMix, que contiene clorhexidina, EDTA y un surfactante.

Es importante tener en cuenta, que ciertas interacciones entre sustancias irrigantes pueden alterar las propiedades de las mismas, como a la hora de combinar NaOCl y EDTA, donde se produce una inactivación del hipoclorito, y al combinar NaOCl y clorhexidina, creándose una sustancia tóxica llamada paracloroanilina (PCA) (4), por lo que es recomendable hacer un lavado intermedio entres dichas sustancias con alcohol.

Por otro lado, podemos modificar las características del irrigante para mejorar sus propiedades, ya sea mediante cambios en el PH, temperatura o tensión superficial.

¿Qué sistemas de irrigación existen?

Existen varios sistemas de irrigación, siendo el más comúnmente utilizado el sistema de irrigación por presión positiva (aguja y jeringa), pero debemos tener en cuenta, que el irrigante no llega más allá de 1 mm de la punta de la aguja, por lo que en la mayoría de los casos, no estamos llegando al tercio apical con el irrigante.

Por otro lado, encontramos la irrigación por presión negativa, donde el sistema más conocido es el EndoVac (5, 6, 7, 8). Consiste en un sistema de irrigación y aspiración, con una macro para el tercio coronal y medio, y una microcánula con orificios para el tercio apical, de forma que el irrigante es llevado hasta longitud de trabajo y aspirado de forma continuada, evitando así extrusión del irrigante. Debemos tener en cuenta, que la microcánula tiene un calibre apical de 0.32, siendo necesaria una preparación apical hasta un calibre 35 para poder utilizarlo.

Figura 2: Endovac

Por último, hablaremos de los sistemas de activación de la irrigación. El hecho de activar los irrigantes busca llevar el irrigante hasta el tercio apical, istmos, deltas, ramificaciones y eliminar detritus. Los sistemas más frecuentes son la activación sónica y la activación ultrasónica pasiva.

La activación sónica (sistema Endoactivator), realiza una agitación del irrigante a 8000 vibraciones/segundo. Este movimiento se realiza mediante unas puntas de plástico de 22 mm, de calibres 15.02, 25.04 y 35.04.

Figura 3: Endoactivator

La activación ultrasónica pasiva (PUI), realiza una agitación del irrigante a 25000 vibraciones/segundo. Consiste en transmitir la energía oscilante de un instrumento metálico al irrigante, formándose un proceso de cavitación y produciéndose un fenómeno de corriente acústica, llevando al líquido a penetrar en las irregularidades del sistema de conductos. Uno de los sistemas más comercializados es la lima Irrisafe, que es de acero inoxidable y tiene un calibre apical 25.

Figura 4: Irrisafe

La bilbiografía demuestra como la activación sónica y ultrasónica mejora el acceso del irrigante en conductos laterales a 2 y 4.5 mm del ápice (9), y tanto EndoVac como la activación ultrasónica pasiva son efectivos a la horade llevar el irrigante a longitud de trabajo (10). El hecho de utilizar una activación ultrasónica pasiva del irrigante y un flujo intermitente de hipoclorito, tiene un efecto acumulativo en la remoción de debris después de activarlo durante 20 segundos, recambiándolo entre cada activación (11).

http://espidident.es/odontologia/novedades/776-desinfeccion-de-conductos-clave-del-exito-de-la-endodoncia

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